Мабуть, усі пам’ятають гасло «Борис – завжди допомога»? Цей слоган невід’ємно супроводжував столичну приватну клініку «Борис», допоки один з її «фронтменів» Михайло Радуцький не відпродав піонера медичного бізнесу колегам з мережі «Добробут». Сам Радуцький перейшов «на іншу роботу». До Верховної Ради.
Зараз слогана якось не чути. Але не тому що зникла клініка «Борис», вона є, а тому що Михайло Борисович пішов у владу для того, аби пояснити людям, що у комунальних лікарнях не медичною допомогою «страждають», а надають медичні послуги. Держава в особі Національної служби здоров’я України (НСЗУ) ці послуги для нас закуповує. Зрозуміло, що за таких «розкладів» «Борис», «Добробут» та інших оператори ринку також почали не допомагати людям за гроші, а постачати медичні послуги на замовлення громадян. Погодьтеся воно б якось дивно виглядало: як «Борис» – то завжди допомога, а як комунальні лікарні, то це чомусь медичні послуги.
Смерть, якої не мало бути за будь-яких обставин
Приблизно місяць тому, колишній міністр охорони здоров’я Сандро Квіташвілі замовив для своєї дружини Анастасії Островської медичну послугу з видалення жовчного міхура у приватній клініці «Борис». Можна навіть припустити, що з подачі Михайла Радуцького, який рекомендував колись Зеленському призначити Квіташвілі міністром. Медичну послугу тридцяти п’ятирічній Анастасії надали, але допомогти її так і не змогли. Вона померла 8 листопада, після чи то чотирьох, чи то п’яти операцій.
Смерть дружини міністра охорони здоров’я після лапароскопічного втручання на жовчному міхурі в столичній приватній клініці у ХХІ столітті – це все одно що в прямому етері побачити смерть Президента якоїсь країни від удару віконним блоком, який злетів з другого поверху новозбудованої школи при перерізані червоної стрічки в районному центрі в рамках Національного проекту «Велике будівництво».
«Мовчання ягнят»
Цими днями багато статусних людей від охорони здоров’я пояснюють своє мовчання браком інформації. Мовчить й Уляна Супрун та її молода команда. Мовчить Михайло Радуцький. Але головне, що мовчить асоціація хірургів. Чи навіть асоціації хірургів, їх там багато.
Інформації насправді мало, але її більш як достатньо для немедичних висновків. До того ж, всі добре розуміють, що повної інформації ніхто ніколи не отримає, а якщо й отримає, то говорити публічно на цю тему не буде. Загалом це стандартна модель поведінки для того, аби відмовчатись і задавнити питання.
Немедичні висновки
Передусім випадок з дружиною Квіташвалі не підпадає під категорії від «це могло статися з будь-ким» до «розплата за безтурботне життя».
Далі. Смерть Анастасії Островської в Клініці «Борис» дозволяє говорити про три речі. Перше: про неприпустимість певних помилок для певного типу оперативних втручань (професійні етичні стандарти). Друге: неготовність до виправлення помилок. Третє: відсутність страху перед кримінальною відповідальністю та реальним терміном ув’язнення.
Тепер по порядку. В хірургічній практиці в нормі існує низка етичних стандартів через які переступати не можна. Можна сказати інакше: є помилки, які неприпустимі. Ці помилки не завжди призводять до смертності чи інвалідизації. Просто – не комільфо.
Наприклад, в ХХІ столітті не комільфо під час кесарського розтину підійти до нижнього сегменту матки через сечовий міхур. Так, сечовий можна зашити, але це вважається дикунством і варварством. Або у 60-х і навіть 70-х роках минулого століття в акушерській практиці припустимим вважалися періодичні випадки смерті матері від неспроможності швів на матці. Але сьогодні прийнято, що цивілізація перерізала достатньо сечових міхурів та відправила на той світ жінок від кровотеч, щоб навчитися робити кесарський розтин за 25 хвилин без саме таких ускладнень. Можуть бути інші помилки, але не ці.
В Україні ми дожилися до того, що допускаються будь-які помилки, тобто етичним є все. Саме з цього етичного вибору походить новітній смисл «це могло статися з буд-яким лікарем», «не помиляється той, хто нічого не робить», «лікар нічого не хотів зробити поганого». Це нахабна брехня. Не з кожним лікарем трапляються певні речі і є лікарі, які ніколи не припускаються певного типу помилок. Натомість є ескулапи від котрих можна чекати все що завгодно.
Наступним рівнем деградації є неготовність (психологічна, організаційна, інституційна) до виправлення помилок. Ну й, нарешті, втрату страху за медичні промахи.
Хірургічні реконструкції
В ситуації з дружиною міністра є підстави вважати, що хірурги зробили неприпустиму помилку для такого типу операцій, яку поглибили намаганням її усунути лапароскопічно, тобто в обмежених умовах малоінвазивності. Мова іде про так звану конверсію (перехід до лапаротомії) з відмовою від малоінвазивності при виникненні інтраопераційних ускладнень. На такі висновки наводять дані сестри Анастасії Вероніки, яка стверджує про збільшення часу першої операції з запланованих 40 хв до 5 годин та подальшою проблемою з дренажами, за якою, очевидно, приховується жовчний перитоніт внаслідок неспроможності швів. Перитоніт став причиною поліорганної недостатності та смерті пацієнтки.
Безперечно, хірургічні реконструкції вимагають більшої точності, цим вони відрізняються від історичних реконструкцій військових баталій, але так чи інакше виникає питання чому хірурги ймовірно проігнорували перше і головне правило при виникненні інтраопераційних ускладнень малоінвазивної хірургії перехід на лапаротомний доступ. Або навіть не так: що дає підстави стверджувати, що вони точно проігнорували головне правило.
Підстави так вважати дає місце проведення операції. Це приватна клініка. Лапароскопічна операція, як правило, передбачає меншу вартість і менший час перебування в стаціонарі (1-2 дні проти 5-10 днів). Тобто, якщо навіть операцію проводили хірурги, які мають досвід відкритої холецистектомії, то вони орієнтовані на малоінвазивність ринком, адміністрацією закладу, пацієнтом. За такої установки конверсія буде розцінена як ускладнення лапараскопічного втручання з провини лікаря, що, звичайно, передбачає фінансові санкції. До цього ж потрібно додати часто абсолютну неготовність приватних клінік до розширення об’єму операцій (брак спеціалістів, приміщень, обладнання тощо). Простими словами: хто заплатить додаткову суму, якщо щось пішло не так? В солідарній системі таких питань практично не виникає, оскільки сторони готові йти на взаємні поступки, починаючи з додаткового ліжка у палаті чи у коридорі, закінчуючи згодою хірурга «за замовчуванням» додатково відпрацювати на пацієнта.
Після фінансового питання на порядку денному у приватної клініки стоїть престиж та взяті на себе «косметичні» зобов’язання. Кому приємно мати розпанаханий живіт замість чотирьох маленьких отворів? Хірургічне піжонство ніхто не відміняв.
Далі ще цікавіше. В Україні вихована плеяда молодих амбітних малоінвазивних хірургів, які можуть оперувати виключно лапароскопом. Крок в бік для них може виявитися дуже незручним. Коли все іде гладенько, тоді віртуози лапароскопу – хірурги, а у випадку виникнення нестандартних ситуацій такі спеціалісти перетворюються на медичних статистів.
Це загально світова проблема, оскільки збільшення питомої ваги лапароскопічних оперативних втручань зменшує кількість відкритих втручань. І це все є наслідком оспіваного ринку, попиту та пропозиції. Взагалі, є апокаліптичні прогнози, що єдиними фахівцями відкритої хірургії будуть лише акушери, які проводитимуть кесарські розтини. Така ситуація вимагає підвищеного рівня підготовки малоінвазивних хірургів. Про це дуже легко говорити, якщо не знати, що в країні проблеми з нормальною підготовкою або навіть мінімально достатньою підготовкою. Все це також наслідки ринкової регуляції – український ринок такого нарегулював, що скоро хірурги будуть вчитися та «підтримувати форму» один на одному, як спортсмени одноклубники.
Не останнє місце у тому, що трапилося в «Борисі» відіграла деконструкція радянської моделі на так звані рівні – первинний, вторинний, третинний. Система Семашка – це інтегрована модель охорони здоров’я побудована на солідарному принципі, яка спрямована на інтереси пацієнта для держави. Передусім це означає легку передачу хворого з рівня на рівень без будь-яких претензій та умов. Також ця модель виховувала спеціальних людей, які називалися обласними спеціалістами, котрі були підготовлені на виправлення чужих помилок. Це дуже важливо розуміти. Сьогодні в Україні практично немає «спецназівців», готових беззастережно з’явитися у будь-який час доби у будь-якому населеному пункті для виправлення медичних хиб. Це дуже потрібна, але важка і невдячна робота. І це уже наслідки деградації української медицини та поховання солідарних взаємин (один за всіх та всі за одного). Супрун і команда лише підчистили те, що згнило, не запропонувавши нічого на заміну.
Ну й вишенька на тортик. Приватні клініки є тупиковою гілкою системи охорони здоров’я, потрапивши куди дуже важко влізти назад в державно-комунальну сферу. Все це результати конкуренції. Ринкової конкуренції і намаганням двох секторів знищити один одного. Це відповідь на питання чому через тиждень Анастасію Островську не передали в інститут Шалімова. Тому і не передали, що «Борис» хотів приховати свої промахи перед ринком, а інститут Шалімова не дуже горів бажанням приймати пацієнтку з приватної лікарні. Саме тому Квіташвілі постійно «водили за ніс», приховуючи реальність, сподіваючись, що вдасться «пропетляти». Не вийшло.
Медичні каральні органи
Система охорони здоров’я не може існувати без «святої інквізиції». Медична комуністична «інквізиція» не спалювала на вогнищі, вона принижувала людську гідність. В системі Семашка діяв «китайський» принцип – виправлення помилок без публічного визнання та таємне покарання винних через приниження, що, власне, заміняло тюремні покарання та фінансові санкції.
В Україні за тридцять років сформувалася національна система реакції на лікарські помилки та промахи: ніякого публічного визнання і тим більше ніякого виправлення помилок. З покарань залишили лише відкупні. «Зарізав» людину – заплати головному лікарю, в ДОЗ тощо. Далі по ситуації: прокурор, родичі. Суспільство такі взаємини дуже навіть влаштовують. Інститут покарань зіграв вагому роль у смерті дружини міністра охорони здоров’я.
Кримінальне лібертаріанство
Якщо спрощено, то під лібертаріанством розуміють мінімізацію ролі держави, у тому числі правоохоронних органів. У нас вважається, якщо родичі потерпілої сторони, наприклад, при наїзді на пішохода, не мають претензії до правопорушника, то кримінальна відповідальність скасовується. Можна дати 50 тис доларів і продовжити здійснювати наїзди на пішоходів. Важливо, що автором такого «смислу» є самі правоохоронці, які примушують злочинця «домовлятися» з постраждалою стороною. Взяти гроші від злочинця і дозволити йому уникнути покарання у нас вважається розумним і раціональним вибором, адже людину все одно не повернеш, а вбивця уже покараний фінансово. Така культура народила народний смисл «поки суд не визнав громадянина злочинцем, то ніхто не може назвати його таким». Ось на ваших очах п’яний водій вбив на «зебрі» дитину, а нам треба вирок суду, бо так нам не зрозуміло, хто перед нами.
У цьому контексті доречно нагадати «кейс» з російським актором Михайлом Єфремовим, який перебуваючи у нетверезому стані вбив людину та порівняти цей випадок з вітчизняними «кейсами». Олександр Омельченко, Леонід Черновецький, Костянтин Меладзе уникнули долі Єфремова, тому що українська держава, як інститут, а також суспільство вважають, що продати смерть родича – це нормально з моральної точки зору, а головне це перспективно для соціуму. Хоча всі розуміють, що залишитись без грошей вбивці, але добитися від держави реального ув’язнення злочинця на 10 років є значно ефективнішим меседжем для профілактики подібних правопорушень. Але наша аморальність проштовхує «цінність», що «людину все одно не повернеш – так нехай хоч гроші будуть» та «який сенс нам з того, що хтось відсидить у тюрмі». Держава, у свою чергу, проштовхує цінність «мирової угоди», а інтелектуали нам розповідають про лібертаріанство – мовляв, там де сторони між собою домовилися державі робити нічого.
Як все відбувається у «лібертаріанців» насправді
В США та Канаді, наприклад, смерть пацієнта в лікарні – це автоматичне відкриття кримінальної справи за фактом смерті. Ніхто не звинувачується, але держава в особі прокурора розбирається і у разі відсутності факту злочину закриває кримінальну справу.
В Україні в лікарнях люди можуть помирати сотнями щодня, що, власне, зараз ми спостерігаємо при пандемії. Але держава не перевіряє як лікувалися пацієнти і чому вони померли. Зрозуміло, що за таких умов можна не лише «ковідний» фонд розтягнути на «Велике будівництво», але й весь бюджет охорони здоров’я. Контроль за медичними фінансами покладений на НСЗУ. Позиція останнього наступна: якщо «ковідні» гроші будуть лежати на депозитах приватних банків та розкрадатися, то НСЗУ… розірве угоду з лікарнею. Де мають лікуватися пацієнти після цього НСЗУ не повідомляє. Про контроль причин смертності від коронавірусу, зрозуміло, мова не йде.
За даними відкритих джерел Сандро Квіташвілі за кілька днів після смерті дружини подав заяву… до чергової частини поліції (за даними сестри Анастасії Вероніки Островської, яка звернулася в редакцію після публікації тексту, заява була подана саме нею вранці о шостій годині 9-го листопада, після невдалої спроби це зробити 8-го листопада ввечері прямо в лікарні). Тобто, якби не ця заява, то ніхто б в нашій країні не задав запитання: чому померла 35 річна жінка?
Звичайно, дуже слабо віриться, що поліція зможе провести адекватні слідчі дії та встановити істину для того, аби подібних випадків не повторювалося. Про професійні асоціації годі й говорити. Всі сподівання на олігархічні ЗМІ, які чекали цього моменту спеціально для Михайла Радуцького. Зрозуміло, що розраховувати на об’єктивність такого розслідування та користь для суспільства не доводиться.
Замість висновків
Верховна Рада старанням профільного комітету під керуванням все того ж Михайла Радуцького робить чергову спробу провести через парламент абсолютно шкідливий для медиків закон «Про самоврядування медичних професій», який, очікувано, не має ніякого відношення до самоврядування, швидше навпаки. Цим законопроектом намагаються протягнути улюблену «тему» Михайла Борисовича страхування професійної відповідальності. Цей юридичний документ дозволить використовувати державну владу для примусового стягнення з зарплат лікарів певних сум. Кошти, очікувано, підуть на рахунки приватних чи самоврядних фондів, де на них уже чекають нові ідеологи закупівлі медичних послуг.
Дуже наївно сподіватися, що в Україні кейс з дружиною Квіташвілі буде використаний для пошуку причин цієї трагедії. Натомість з великою йомовірністю можна передбачити, що його поюзають лобісти страхування професійної відповідальності.
У середені 90-х, коли страхування лише заходило в охорону здлоров’я і використовувалося адміністрацію лікарень для розводу лохів лікарі, наприклад, пологових будинків отримували «пред’яви» від родичів породіль щодо розривів промежини та родових шляхів. Страхові агенти просто переконували довірливих громадян, що сплачуючи страховий внесок вагітна застрахована від розривів, тобто заплативши гроші можна уникнути ускладнень.
Є велике побоювання, що в середовищі лікарів є достатня частка «інтелектуалів», яким можна «впарити», що невеличка сума в місяць врятує їх від претензій родичів пацієнтів за медичні злочини. Всі претензії родичів на себе візьмуть представники страхових фондів. Однак це велика омана. Врятувати від викрадення і повішання в лісосмузі медиків зможе не Радуцький, а інститут моральних медичних авторитетів, які будуть виконувати функцію святої інквізиції попереджуючи трагедії покараннями за незначні помилки, які сталися з дуже бідними пацієнтами. Так як це є в нормальних країна, і навіть було в СРСР. В країні, де лікар боїться завдати шкоди доярці, дружин міністрів не відправляли на той світ у 35 років.
